之前柴博士就给张小泉讲过一个故事，他在上ISO/TS16949的培训课时，一个来自美国的老师，让他们翻开教程的第一页，他说第一页上的“管理者”这个词一共出现了多少次，让每一个参加培训的学员找出来，并数一下数量。

事实的结果就是，全班一共二十个学员，只有三个学员数的数量是准确的，电脑搜索统计的数量是17个，但学员们数出来的数量五花八门。

这也是一个全检的过程。

张小泉听到这个典故之后，一直都记在心上，他对国内企业习惯性地把“全检”作为一场质量事故的保全措施很不以为然。

但一个观念的转变并非是一朝一夕能够完成的，而且观念的转变意味着投入的增加。

只说这一次批量质量事故的发生吧，如果分析起来，肯定是要从两条思路进行的，第一条思路就是不合格的零件为什么会流出去？为什么没有检验出来？反应出来的就是管理问题了，三检制基本上形同虚设，到底是检验员和操作工不知道合格产品长什么样？还是说她们根本就没有执行？

夜班最容易因为疲倦而发生这种事故。

另一条思路便是，不合格的产品是如何生产出来的？

如果用5W这个工具进行分析，第一个W，就是第一个“why”，如果问起来，第一个“为什么”就是为什么装配卡子会断裂，答案是因为装配卡子断裂在模具中了；第二个“为什么”就是为什么卡子会断裂在模具中？因为脱模的时候顶出装置发生了卡滞，导致装配卡子被拉断；第三个“为什么”就是为什么顶出装置发生卡滞？答案是模具长期没有进行维护保养，导致了模具上某个机构或是某个零件出现了问题。

如果继续问下去，就又是管理问题。张小泉曾经做过分析，所有的质量问题，最后都能够上升到管理机制上去，但对国内的企业来说，领导者最不愿意看到的就是这种升华。

但国外的企业不同，他们倾向于从管理的角度来规避问题，这也是为何国外的企业追求的是，所有的执行岗位，哪怕是个傻子受过培训之后都能够根据作业指导书把这个岗位的活给干了，而且还不出错。

德兰修女说，人类渐渐地迷失在了制度中。这就意味着，人类的分工在越来越明确的时候，制度在越来越明细的时候，主观能动性和创造性就会慢慢地被忽视。

张小泉无法评判在制度这一方面，东西方文化到底谁优谁劣，但至少从目前来看，制度的建立，流程的细化，管理的不断提升使得日系和欧美系的工业制造水平远远优于华夏，我们所需要做的便是学习和赶超。