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第22章 写住院记录 一个月后转至儿科

这本病历规范里有完整的病历示范。

到时在内科在看看老师写的病历,照着写就行。

病历都是手写,要求字迹工整、字迹清晰可认。

不能用圆珠笔书写,要用钢笔,用蓝墨水或碳素墨水。

不能用蓝黑墨水,就是刚写时是字迹呈蓝色,后慢慢变成黑色的墨水。

第二天,送菜后吃了碗米粉就去住院部内科了。

刘老师那亲戚昨天已经办出院,现在刘老师管理的床上暂时没病人。

于是就跟着科主任和其他老师,看他们查房。

上午十点多钟来了个新病人,安在刘老师管理的27号床上。

是一个五十多岁的男人,病是慢性支气管炎,现在是急性发作。

舒星和李存跟在刘克常医生身后,看他问诊、检查。

最后制定治疗方案:抗感染、祛痰镇咳、平喘、对症、支持治疗。

这种病治不断根,平时要注意保养,锻炼身体,增强机体抵抗力,减少发作。

如果经常反复迁延,可能会进展为慢性阻塞性肺气肿,更严重的进展为慢性肺源性心脏病。

刘医生开好处方后,并写了首次病志,然后把住院记录交给了舒星和李存。

两个人哪个写都行,写好后交给他修改,满意后他会签字。

中午,有的医生都去吃中饭了,舒星正在翻看其他医生写的住院记录。

又和脑海里的那篇范文对了对,最后拿来首次病志,摆在面前,准备好病历纸,开始照着写。

首先是一些个人资料,姓名、性别、年龄等,再就病史。

先主诉,后就是现病史、既往史、个人史、婚姻史、家族史等,女性还有月经生育史。

舒星又跑到病床前问病人的一些情况,如个人史等。

这个病人也是个老病号,可能以前也有实习医生问过,便把婚姻史、家族史的一些情况都说了。

还说以前嗜烟,后戒了,少量饮酒,后也戒了。

最后就是写体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等。

李存在一边也在试着写,最后用谁的就是老师的事了,但你得写,这是一种学习态度。

舒星写的很快,一会就写完,字迹也很工整,卷面整洁,无涂改。

把写完的住院记录夹在病历夹上,舒星和李存打了招呼,就回去煮中饭吃。

到了下午二点还差几分时到了内科医生办公室。

刘医生在修改李存写的病历,边修改边讲解,舒星喊了声刘老师,然后站在一旁听着。

刘克常看了一眼舒星,继续修改讲解李存写的住院记录。

最后那页住院记录修改的面目全非,老师用的是红墨水,李存用的是蓝墨水,红蓝交织,还怪好看。

刘老师叫李存把住院记录重新誊写一遍,然后拿出舒星写的住院记录。

刘克常:“小舒,你这篇住院记录写的很好,好像是多年的老医生写的,我就直接签字了。你以前写过住院记录?”

“没有,老师。这是第一次写。”舒星答道。

“那你真是个天才,天生学医的料。”刘老师赞赏道。

“舒星很扎实,次次考试年级第一,我们班主任说他能考取医专。”李存在一旁插嘴。

“考取医专?你们是职业中专的学生?”

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