在肝移植的初期，往往选择肝癌患者作为受者，由于肝癌的复发，长期存活率低，以往的报道治愈率只有30。近来对肝癌肝移植又有了新的认识，其中选择合适病人是关键。肿瘤小于5或3个小于3肿瘤，肝移植的效果较好。按这个标准存活率于其他慢性肝硬化肝移植的效果相似。肝癌合并肝硬化时，肝移植优于肝部分切除术，肝细胞肝癌3年存活率肝移植83，肝部分切除术仅18。原因可能是：肝移植用于肝细胞肝癌约有90合并肝硬化肝功能受损的患者肿瘤和合并的肝病可以同时得到治疗肝炎合并肝癌往往是多中心的，肝部分切除术有高复发率11。近来也改变了供肝不分配给肝癌受者的政策。azzaferr报道如果术前等待时间超过3个月，主张先用化疗药栓塞，预防肿瘤进一步发展，减少转移的可能性12。也有不少中心使用射频消蚀。今后可以进一步研究如何更合理的在移植前处理。

胆管癌单纯外科切除术2年存活率低于20，肝移植的效果也是令人失望的，但也有10存活超过5年，因此提示选择合适受者有可能得到较好效果。ereee报道选择肿瘤位于胆囊管以上，且不能手术切除的患者，并排除肝内转移，肝外转移、无法控制的感染。20例胆管癌管腔内放射治疗23周后接受肝移植，肝移植后采用放疗和化疗综合治疗，随访47月91存活，只有1个病人复发，尚需进一步积累经验13。

四、配型对肝移植的影响

以往一般认为肝移植与配型程度无关，所以肝移植无需配型。pelz认为大宗病例分析看不出统计结果的原因可能为：强大的免疫抑制治疗掩盖了配型可能带来的差异移植肝本身能诱导免疫耐受的特殊性14。euann分析924例，506和s1年和5年存活率相同分别为88和787。s发生排斥反应较多。存活率虽然与无关，但配型好的急性排斥反应发生率较低005。配型好的乙型肝炎受者肝移植存活率较好005相反原发性硬化性胆管炎有12个位点相符较差005自身免疫性肝炎配型越好存活率越低01特别的供受者等位基因对存活率和免疫副反应未见明显影响。今后还需要进一步研究对肝移植的影响15。

此外，进一步补充说明为什么较其他移植物耐受免疫反应的攻击，而且可以保护同时移植的其他的器官。肝脏的免疫学保护机制可能：大量供者树突状细胞可以持续存在受者体内作为嵌合细胞维持无反应性大量的供者可溶性可以下调受者同种免疫反应性储存供者细胞导致受者同种反应的凋亡。

五、移植肝慢性功能减退或丧失

目前影响长期存活的主要问题是移植肝慢性功能减退或丧失，除了免疫学因素外，现在越来越重视非免疫学因素的影响。

一免疫学因素：免疫急性和慢性排斥反应包括细胞免疫反应，体液免疫反应不合理的免疫抑制用药方案相符程度因素细胞共刺激信号系统。

二非免疫学因素包括：边缘性供者器官arginalrgans脑外伤脑死亡供者缺血再灌注以及手术物理损伤细胞衰老病毒包括肝炎和感染免疫抑制剂药物损害慢性毒性反应原病复发新生肿瘤。一些并发症也与长期免疫抑制剂的使用有关如糖尿病、高胆固醇、进行性肾功能减退、高血压和骨质疏松。而且导致感染和新生恶性肿瘤发病的危险性，也成为远期死亡的主要原因。所以肝移植后应实施个体化的治疗方案除了免疫抑制剂方案以及针对上述非免疫学因素采取预防和处理措施。

六、正在探索的研究方向

1肝细胞移植也希望达到上述目的，ilir报道脾内和肝内注射人肝细胞治疗急性爆发性肝功能衰竭5例，3例存活18小时，肝性脑病、动脉氨血氨水平以及凝血酶原时间得到改善。但没有获得长期存活，尸检见植入肝细胞生长，证明这个方法的可行性16。

2对于某些先天性的代谢性肝脏疾病，代谢紊乱并不直接损害肝组织，通过基因治疗可以取代肝移植17。肝细胞生长因子基因可用于治疗肝硬化，实验采用iehylnirsaine制作小鼠肝硬化模型，然后采用肝细胞生长因子转基因治疗，结果证实可以完全预防和减缓肝硬化的发生和发展8。

3急性爆发性肝功能衰竭治疗和处理非常棘手，处理的目的是预防不可逆的神经损害提供充分的时间使肝脏再生得到完全恢复有时间和机会过渡到接受肝移植。人工肝灌注系统、生物人工肝系统和猪肝体外灌注系统的研究有望达到预防脑水肿、纠正凝血机制紊乱、维持病人等待适当的供肝或自行恢复的目的。

4异种移植：异种移植是设法解决供肝来源的另辟的探索路径。1993年arzl首次报道2例人接受狒狒肝的异种肝移植，受者分别存活70天和26天，虽然初步尝试的结果尚不理想，毕竟人类已迈出了可贵的第一步19。目前主要研究用正常或转基因猪肝作体外转流治疗爆发性肝功衰和肝移植20。用猪肝作移植仍存在异种排斥反应、生理性差异、病原感染、伦理学和心理学障碍。关于异种移植的未来，专业人士们仍充满信心。

5利用自体体细胞克隆出干细胞，定向分化构建成可用于移植的肝脏，从性质上相当于自体移植，从根本上消除了排斥反应的问题。但目前如何在体外定向培养出结构和功能完整的肝脏仍有许多的问题需要探索2122。