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20**年**月**日19:00记录：

患者刚18:00解暗红色血便，约150g，质稀，患者无胸闷、胸痛、气促、畏寒、发热等不适，体查:血氧饱和度98%，血压130/90mHg，双侧瞳孔等大等圆，约3m，直接对光反射间接对光反射均灵敏，神志清楚，重度贫血貌，睑结膜苍白，两肺呼吸音粗，双肺未闻及明显湿性音。心率115次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，右上腹轻压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及，肝区肾区无叩痛，移动性浊音(-)，墨菲征(-)。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，膝反射引出正常，病理征阴性。患者目前再次出现解暗红色血便，考虑有消化道活动性出血，予以腹部外科急会诊，会诊意见:消化道出血患者，昨日已行介入治疗，刚再次出现便血，量约100m1，无呕血，查体:P120次/分，R19次/分，Bp150/90mg，腹平软，上腹有轻压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。目前诊断考虑消化道出血，上消化道出血可能性大，但出血部位不明确，我科处理意见:立即复查血常规，继续内科止血治疗，输血、抗休克处理，完善胃镜检查，若复查血常规血色素明显下降，或有活动性出血可联系我科急诊手术。遵会诊意见执行，告知患者家属会诊意见，患者家属表示理解，表示考虑后决定是否行电子胃镜检查。

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20**年**月**日19:30记录:

患者刚18:30解暗红色血便，约100g，质稀，患者无胸闷、胸痛、气促、畏寒、发热等不适，体查:血氧饱和度97%，血压150/90mg，神志清楚，重度贫血貌，睑结膜苍白，两肺呼吸音粗，双肺未闻及明显湿性啰音。心率115次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，右上腹轻压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及，肝区肾区无叩痛，移动性浊音(-)，墨菲征(-)。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，膝反射引出正常，病理征阴性。告知患者家属会诊意见，患者家属表示理解，表示考虑后决定是否行电子胃镜检查。