(灵碧曰：追求公平，不能分年龄。)
{详见：GB/T 7714
刘喜珍.老龄健康公平研究[J].伦理学研究， 2018，(3):88-93.
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刘喜珍.“老龄健康公平研究.“伦理学研究 3(2018):88-93.
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刘喜珍.(2018).老龄健康公平研究.伦理学研究(3)， 88-93.}
老龄健康公平研究
刘喜珍
[摘要]全球范围的老龄健康不公平现象客观存在，主要体现为发展程度不同的国家医疗资源分配的差异性、老龄人口死亡率的差异性、人均预期寿命的差异性。实现老龄健康公平是保障老龄健康权利的需要，是健康老龄化制度伦理建构的需要，也是全球人口共享健康资源和共同健康发展的现实需要。实现老龄健康公平的社会伦理对策主要包括：促进医疗资源的全球公平配置、构建全球共享的老年医疗保障协同发展机制、推进代际健康机会公平和代内健康结果公平。
[关键词]老龄人口；健康权利；医疗资源分配；健康不公平；健康公平
健康公平是指所有社会成员不分经济收入、社会地位、教育文化水平、职业、地域以及年龄、性别等差异，均等地享有基本医疗资源，并达到基本相同的健康水平。老龄健康公平一方面是指老龄群体享有与其他群体同等的健康机会，并优先享有基本医疗资源与卫生保健服务，在此基础上充分发挥老龄阶段的健康潜能，且达到尽可能高的身心健康水平；另一方面是指不同经济地位老年人平等享有健康机会，且主要健康指标基本一致。当前，全球范围的老龄健康不公平现象客观存在，对人类健康发展及健康公平的实现带来了挑战。老龄健康公平的实现乃是一项全球联动的社会伦理工程。
一、全球范围老龄健康不公平的主要表现
发展程度不同的国家，影响老龄健康公平的因素各异，概括而言，主要包括两个方面的因素：一是物质条件，即经济收入、医疗保障、居住环境等；二是老年人自身的功能能力与精神健康状态。物质条件对老龄健康机会公平具有十分重要的影响，而老年人自身的功能能力与精神健康状态对健康结果公平具有直接影响。随着银发浪潮在全球逐渐铺展开来，老龄健康公平问题成为国际性的人口健康发展问题。由于各国物质条件的差异性以及老年个体自身功能能力的差异性，全球范围的老龄健康不公平现象客观存在，主要体现在以下三个方面。
一是不同国家医疗资源分配的差异性。医疗资源的公平分配是现代医疗保障制度建设的目标。无论在富裕国家内还是全球范围内进行健康不公平的比较，更具体的是社会条件与健康结果之间因果关系的差异性研究[1]（P3）。健康不公平在很多情况下是由社会资源特别是医疗资源分配不公平引发的，二者如影随形，这种负向相随性集中体现为富裕国家与贫穷国家由于医疗资源总量的较大差异性及其分配的不均衡性而引发的健康结果不平等。
医疗支出是医疗资源分配的重要内容，它占GDP的比重在一定程度上反映出一个国家医疗卫生保健制度的完善程度及其健康公平性。世界银行相关统计数据显示，2005年世界各国医疗支出占GDP比重平均为9.9%，高收入国家平均为11.2%，中等收入国家平均为5.6%，低收入国家平均为4.2%[2]。2013年美国、法国、瑞士、德国、奥地利、加拿大、日本、希腊、新西兰的医疗支出占GDP比重分别为17.1%、11.7%、11.5%、11.3%、11%、10.9%、10.3%、9.8%、9.7%；中国、阿尔巴尼亚、爱沙尼亚、拉脱维亚、土耳其、加纳、罗马尼亚、伊拉克、埃及分别为5.6%、5.9%、5.7%、5.7%、5.6%、5.4%、5.3%、5.2%、5.1%[3]。发达国家与发展中国家及落后国家的医疗支出占GDP比重存在较大的差距，反映出不同国家医疗资源分配具有不均衡性，这是导致全球老龄健康不公平的主要原因之一。我国医疗支出占GDP比重在发展中国家处于中等水平，而与发达国家相比差距较大。
二是老龄人口死亡率的差异性。老龄人口死亡率是衡量老龄人口健康水平及其健康公平性的一个重要参数。Milligan，K.和 Wise，D.A.的研究表明：1957年至2007年50年间，比利时、加拿大、丹麦、法国、意大利、日本、荷兰、西班牙、瑞典、英国、美国、德国12个经合组织国家60岁人口死亡率平均下降一半以上，60岁以上老龄人口平均延寿9.06岁，延寿年数平均百分比为15.11%。除丹麦、荷兰，其余十国在这50年间60岁人口死亡率均下降 50%以上[4]（P27-50）。除日本外，其余 11国均为欧美国家。这表明，随着经济快速发展，西方部分发达国家老龄人口健康水平及其健康公平性有了较大幅度的提高。
针对1990年和2000年我国两次人口普查有关死亡数据的分析显示：1990年我国60岁及以上老龄人口粗死亡率为41.67‰，其中男性老龄人口粗死亡率为46.77‰，女性为37.06‰，远远低于同期老龄男性。2000年我国60岁及以上老龄人口粗死亡率以及老龄男性与老龄女性的粗死亡率分别是39.29‰、43.48‰、35.32‰，三个数据相比1990年下降幅度分别为 2.38‰、3.29‰、1.74‰[5]。2010年我国60岁及以上老龄人口粗死亡率约为32.20‰，其中男性为35.99‰，女性为28.55‰[6]。2010年比2000年老龄人口粗死亡率下降7.09‰，其中男性老龄人口粗死亡率下降7.49‰，女性下降6.77‰。对1990年、2000年、2010年三次全国人口普查中老龄人口死亡数据的分析表明，我国老龄人口粗死亡率以及分性别粗死亡率持续下降，且从2000年至2010年期间下降幅度尤为明显，反映出我国老龄人口整体健康状况得到一定程度的改善，健康公平性逐步增强。同时，1990年、2000年、2010年三次人口普查数据显示，我国60岁及以上老龄人口中女性粗死亡率比同期男性分别低9.71‰、8.16‰、7.44‰，表明我国老龄人口粗死亡率存在一定的性别差异，但有缓慢缩小的趋势；也在一定程度上反映出女性人口的生存优势及其相对长寿的倾向。就此而言，我国老龄健康性别公平具有相对性。
综上所述，部分发达国家尽管“已经在很大程度上消除了‘旧式的’贫困，年轻阶段的死亡率大大下降，卫生系统通过全民医疗保险提供越来越有效的医疗干预”[1]（P1），人口预期寿命延长，老龄人口死亡率也有不同程度的下降，“但由巨大的健康差距所引发的健康不公平仍然持续存在”[1]（P1）。因此，世界卫生组织呼吁：把低死亡率国家的健康不公平与世界上最穷和最富国家之间更大的健康不公平当做同样的事情来看待[1]（P2）。发达国家、发展中国家以及落后国家老龄人口死亡率存在较大的差距，根本原因在于经济发展水平不同，并由此导致医疗保障水平和社会环境等各个方面的差异。
三是人均预期寿命的差异性。人均预期寿命又称平均预期寿命或人均寿命，是一个国家人口健康状况的时年投影。一个国家的经济发展水平、医疗卫生保健的财政投入以及社会环境等都对人均寿命具有重要影响。有学者认为，寿命的不平等可能被认为是人类最本质的不平等[7]（P665）。根据世界卫生组织统计，2011年，低收入、中低收入、中高收入、高收入国家的人均寿命分别为56岁、66岁、76岁、80岁[8]。《2013年世界卫生统计报告》从人类预期寿命、死亡率、医疗卫生服务体系等九个方面对194个国家和地区的卫生与医疗数据进行分析，报告显示：2013年日本、瑞士人均寿命最长，为83岁；其次为澳大利亚、意大利、冰岛、以色列、法国等国，平均约为82岁。非洲人均寿命最短，其中乍得为49.6岁、赞比亚为49岁，而中非共和国、刚果民主共和国、莱索托、塞拉利昂等国人均寿命只有48岁左右[9]。第六次全国人口普查资料显示，2010年中国人均寿命达到74.83岁，比10年前提高3.43岁，高于同等发展水平国家。
人均预期寿命的差异实际上反映了不同国家经济发展水平、医疗保障发展水平以及卫生保健服务水平等方面的差异性。人们对预期寿命差距的关注更多的不是它所体现的健康不公平，而是其与社会资源分配不公平之间的关系[1]（P2）。寿命不平等在很大程度上是由其他社会不平等所致；同样地，寿命不平等加剧了金钱与权力分配的不平等，它使不公平的状况更加不公平[1]（P3-4）。
二、实现老龄健康公平的价值依据
实现老龄健康公平是保障老龄健康权利的需要。在公共健康领域，主要存在自由主义正义观与平等主义正义观之别，如何对待社会弱势群体的健康问题是两者冲突的焦点[10]。自由主义正义观是一种市场正义观，它从个体健康权利与健康责任的对等性出发，主张按照人们的贡献与价值大小来分配权利与财富，尽管这会导致社会财富与资源占有的不平等，却是公正的。它强调实现健康的过程公平尤其是健康机会公平，不追求健康结果公平；认为基于个体健康权利与健康责任相适应的健康结果的差异性就是健康公平。
平等主义正义观以社会整体的健康责任与人口健康发展作为出发点，认为健康权是个体的一项基本权利，每个人应该平等地享有包括健康权在内的各项社会基本权利，且健康权在所有基本权利中具有优先性。这就是说，不仅社会优势人群有条件享受因其财富、地位与荣誉等带来的健康资源，而且那些穷困者、看不起病、买不起医疗保险的社会弱势群体也有权平等分享基本医疗资源，获得健康保障[11]。它强调基于社会健康责任与公民健康权利平等的健康结果公平。
《世界人权宣言》第一条指出：“人人生而自由，在尊严和权利上一律平等。”这里的权利平等就包含健康权利平等。劳伦斯·戈斯汀（Gostin，L.）和麦迪逊·鲍尔斯（Powers，M.）说：“正义的核心特征是利益与负担的公平分配。基于市场或政治影响力的分配有利于富人、权贵和有社会关系的人。即使中立的或随机的分配也可能是不公平的，因为这种分配对最需要的人不利。例如，引导人们撤离或避难的卫生官员应该预见到穷人将不会有私人交通工具或储备食物与供给物的手段。因此，正义需要公共卫生官员制定计划和措施对弱势群体给予特别的关注。”[12]（P1058）他坚持的是典型的平等主义健康正义观。
从身体健康潜能来看，幼童和青少年就像早晨八九点钟的太阳，中年人如日中天，而老年人已是夕阳西下。老年一代为子女和年轻一代的健康成长付出了无数心血，辛劳一辈子，已等不起、耽误不起了，因此，老龄健康权具有绝对的优先性，老龄人口是社会健康关怀的重点对象。社会正义视野下的老龄健康公平既追求健康机会公平，又力争实现健康结果公平，因而，应当将自由主义的健康正义观与平等主义的健康正义观辩证地结合起来。老龄群体的健康需求是实现老龄健康公平的客观基础；老龄健康权利的平等性是健康资源公正分配的重要价值依据；老龄健康权利的优先性是实现老龄健康公平的关键；基于健康机会平等的健康结果相对公平是健康老龄化的价值目标。
实现老龄健康公平是健康老龄化制度伦理建构的需要。《维也纳国际老龄行动计划》指出：“老龄化是贯穿整个人生的过程，我们应当把它作为这样一个事实来加以认识。为全体人民安度晚年做好准备，应当成为社会政策的一个组成部分。这种准备应该包括身体、心理、文化、宗教、精神、经济、保健和其他诸方面的因素。”[13]（P318）“使老年人能够在物质和精神方面享受公正和富裕的生活”是实施该计划的宗旨之一。《世界人权宣言》第二十五条指出：“人人有权享受为维持他本人和家属的健康和福利所需的生活水准，包括食物、衣著、住房、医疗和必要的社会服务；在遭到失业、疾病、残废、守寡、衰老或在其他不能控制的情况下丧失谋生能力时，有权享受保障。”老年人是社会的弱势群体，衰老、病残以及由退休导致的经济收入下降是老龄阶段的重要特点，因此，社会养老保障制度与医疗保障制度的公正建构及其公正实施对老年人来说至关重要。老龄健康公平集中体现在政府决策应当以对老龄人口尤其是老龄弱势人群的健康关怀为突破口，建立健全各项老龄相关法律法规与健康政策，以健康制度公正来逐步实现老龄健康公平，并有效推进整个社会的健康老龄化。
实现老龄健康公平是全球人口共享健康资源和共同健康发展的需要。目前，各国政府对与老龄化和老年人相关问题的关心程度，以及针对老年人而制定的政策和方案及其广泛性等，都存在一定的差异性[14]（P294），但“在处理与老龄化和老年人相关的共同关心的问题时发扬区域合作精神，团结一致，携手互助”，成为银发浪潮背景下的一种全球伦理共识[14]（P291）。基于银发浪潮的全球健康资源共享成为地球村村民的普遍道德吁求，老龄健康公平作为全球正义不可或缺的内容显得越来越重要，它是人类健康发展的时年伦理坐标，是实现全球人口健康公平的道德风向仪。
三、实现老龄健康公平的社会伦理对策
首先，要促进医疗卫生资源的全球公平配置与优质医疗卫生资源的全球共享。《维也纳国际老龄行动计划》提出要“公平合理地分配食物、财富、资源和技术”，使年长者有适当而足够的营养保证身体健康[13]（P334）。1978年世界卫生组织与联合国儿童基金会联合拟定《阿拉木图宣言》，指出：“以国际新经济秩序为基础的经济及社会发展对充分实现人人享有保健，并缩短发展中国家及发达国家之间卫生状况的差距是首要的。增进并保障人民健康对持续的经济社会发展是首要的，并有助于更为美好的生活质量及世界和平。”发展意味着不断改善社会物质条件，并实现成果共享。健康发展不仅指医疗资源总量及其人均占有量的增长，人们少生病、不生病、死亡率降低以及平均寿命延长，还指健康公平的实现。
《亚洲及太平洋地区老龄问题澳门行动计划》强调，各国政府应当意识到，有一部分老人因贫穷、低收入、少数民族、无家可归、残疾、长期病魔缠身等陷入困境，需要直接获得人道主义救助[14]（P295）。老龄健康公平不仅是区域性的人口健康发展要求，也是全球人口健康发展的时年要求；不仅是老龄群体健康发展的社会伦理目标，也是人类整体健康发展的重要价值诉求。